最佳答案
越来越多的人都学会开始看条款了。这本来是个好现象啊，但是，由于缺乏专业的培训，我发现大部分小白看条款基本上都是从入门到放弃。这里的放弃不仅仅指看了一半就不愿意看了，还有很多人是看完条款以后，彻底绝望了！条款中模棱两可的描述实在太多了，根本不知道啥能保，啥不能保。比如一份医疗保险中，我们经常会看到，保险公司只对“必须且合理的花费”进行报销。有的人就着急了，那啥叫“必须且合理的花费”，保险公司要是认为都不必要，那岂不是分文不赔？就算一般情况下赔，那我用了进口材料，还算是“合理”吗，保险公司会不会吹毛求疵的认为这是铺张浪费？其实有这种担忧可以理解，毕竟行业理赔纠纷乱象一直饱受诟病。但话说回来，“合理且必要的费用”并没有大多数人想象那么复杂，下面就来看看大部分医疗险条款里是怎么解释的：从图中可以看到，是否为“必须且合理的住院医疗费用”取决于几个关键点：01是否是治疗所必需的项目比如本来是因肺炎且无其他病情住院，结果还想顺带拿硝酸甘油（冠心病药物）发票一并报销，这就明显属于非治疗必需项目，该药物不赔。02是否满足安全、足量治疗的原则？比如医生原来明明只开了一个疗程的用药治疗肺炎，结果却拿3个疗程的药去报销，这明显不满足该原则，不赔。03是否是医生开具的处方药？报销药物时保险公司只认可处方药。如果拿着无执业医师资质的江湖郎中开的药去报销，保险公司不赔。04是否是非试验性的、非研究性的项目？试验性的项目，很多药物本身就是免费的，而且试验中的药物根本无法评估，缺乏理赔的依据。05是否与当地普遍接受的治疗标准相当？同一个地区同一种疾病的治疗费用理应是差不多的。比如骨折住院，在当地平均医疗费用1万元左右，却拿10万元发票去报销，那肯定存在问题。总结这些信息，可以用一句话来概括：医疗险遵循的是补偿原则，保险金的给付要以实际所发生的医疗费用为限，绝对不允许被保险人获得额外利益。所以，只要消费者没有变着法儿想通过保险公司占便宜，完全无需担心出现理赔问题。当然了，涉及具体如何赔付，要以专业理赔人员核赔结果为准。当然看到这里，我相信大家对于“合理且必要”一定还有不少疑惑。这里列举两个比较有代表性问题，希望对理解有所帮助。选择贵的进口医疗服务项目，能报吗？不同保险公司的医疗险在保险责任规定上会有差别，所以一定要留意保险条款的具体规定。有些产品还会对非社保范围用药和社保范围用药报销比例进行限制。有人可能有疑惑：比如心脏支架手术，医生说有进口的支架（贵）和国产的支架可选，患者选择了进口的，算是合理且必要的费用吗？如果条款规定社保外费用项目能报销，且不属于除外责任项目，并且，如果没有在手术植入材料项目上设置限额规定，那么可以100%报销。当然，前提是要提供所住医院开具的发票，否则无法报销。有什么依据吗？保监会《健康险管理办法》第21条：保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，所以，只要产品条款对社保外的费用项目没有其他特别约定，那么被保险人有权选择对治疗效果更好的医疗项目。有《管理办法》和条款保障，保险公司没有理由拒绝赔付，不必过于担心。医疗费用超出当地平均水平，能报吗？有人说，这个问题违背了安全足量原则，与当地普遍接受的医疗标准不相当，当然不能报销了。不全然是这样。规定是为了防止过度医疗，出现“一处受伤全身检查、一次住院全身治疗、一个处方全家带药”的情况，最终还要看医生是否建议或者接受这种花费比较高的治疗方案。为什么呢？我们可以这样理解，医生在医疗服务过程中拥有引导、决策的权利，在正常、合法的情况下，医生不会为病人开药过量，这是每一名有执业资质医师需遵循的最基本原则，保险公司基于此，对他们的诊断结果和治疗方案十分看重。所以，只要医生（认可的医疗机构）认为是有必要的治疗方式，都可以被认可是符合安全、足量原则的，即使最终医疗费用超出当地平均水平，保险公司也一般会赔付报销。当然，如果医院无法提供该种治疗项目，医生私下建议通过院外等特殊渠道自行购买，医院无法开具发票，则不能报销。只要你不套路，保险公司必以诚相待。